DECLARACIÓN DE VOLUNTAD VITAL
Yo, D/Dña_____________________________________________Con DNI nº_________________, nacido el ____ de _______________de_______, con domicilio en____________________________ _________________________________________________________________________________
Localidad_________________________________ Provincia_______________________________
Señalando a efectos de notificaciones el domicilio sito en __________________________________
_____________________ Localidad______________________ Provincia____________________
Con hospital de referencia____________________________________________________________
Centro de Salud al que pertenece______________________________________________________
MANIFIESTO que tengo conocimiento de que:
La Ley 6/2002 por la que se regula la declaración de voluntad anticipada en Aragón considera esta declaración como cauce para el ejercicio del derecho de la persona a decidir sobre las actuaciones sanitarias de que pueda ser objeto en el futuro, en el supuesto de que, llegado el momento, no goce de capacidad para consentir por sí misma.
En el marco de esta Ley, se entiende por declaración de voluntad vital anticipada (artículo 15) la manifestación escrita hecha por una persona capaz que, consciente y libremente, expresa las opciones e instrucciones que deben respetarse en la asistencia sanitaria que reciba en el caso de que concurran circunstancias clínicas en las cuales no pueda expresar personalmente mi voluntad.
En el ejercicio de este derecho y declarando disponer de la capacidad para otorgar la presente declaración en los términos en que prevé la Ley 6/2002 de Salud de Aragón; así como la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, con plena capacidad de obrar, tras una serena y adecuada reflexión, y actuando libremente, formalizo, mediante este documento, mi declaración de voluntad vital, para lo cual:
DECLARO
PRIMERO.-CRITERIOS QUE DESEO QUE SE TENGAN EN CUENTA.
Que para mi proyecto vital y en el marco de mi esquema personal de valores, la calidad de vida es un aspecto muy importante y esta calidad para mi está relacionada con unas capacidades personales que, a modo de ejemplo, podrían relacionarse con :
La capacidad de comunicarme y relacionarme con otras personas:
Si No No me pronuncio
La posibilidad de mantener una independencia funcional suficiente que me permita cierta autonomía para las actividades propias de la vida diaria:
Si No No me pronuncio
El hecho de no sufrir dolor intenso e invalidante que deteriore mi capacidad de relacionarme con los demás:
Si No No me pronuncio
Mi preferencia por mantener una buena calidad de vida aunque eso suponga un acortamiento de mi vida:
Si No No me pronuncio
Mi preferencia por no prolongar mi vida por sí misma en situaciones ya irreversibles si no se dan unos mínimos definidos por los puntos anteriores a este apartado:
Si No No me pronuncio
Otras (especificar si se desea).
SEGUNDO.- SITUACIONES SANITARIAS EN QUE DESEO SE CONSIDERE ESTE DOCUMENTO.
Si en cualquier momento de mi vida futura y como consecuencia de un alto grado de deterioro físico y mental, me encuentro en una situación que me impide absolutamente tomar decisiones sobre mi cuidado sanitario y sobre los tratamientos y/o técnicas de soporte vital que se me fuesen a aplicar, provocado por cualquiera de las causas que a continuación se enuncian:
Daño cerebral severo e irreversible (coma irreversible, estado vegetativo persistente o prolongado):
Si No No me pronuncio
Enfermedad en fase muy avanzada y/o Terminal, ya sea de carácter diseminado en fase avanzada, por enfermedad degenerativa del sistema nervioso o neuromuscular en fase avanzada que no responde al tratamiento que me impide mi movilidad mi capacidad de reacción:
Si No No me pronuncio
Demencia de causa degenerativa avanzada, grave e irreversible:
Si No No me pronuncio
Otras enfermedades o situaciones graves e irreversibles , comparables a las anteriores, que afecten plenamente a mi calidad de vida:
Si No No me pronuncio
Otras situaciones (especificar si se desea):
Y cuando, según el estado de la ciencia, no haya expectativas de recuperación sin que se produzcan secuelas que me impidan una vida digna, según lo entendido, y compatible con lo que he expresado en el apartado primero de esta declaración.
TERCERO.- INSTRUCCIONES QUE DESEO SE TENAN EN CUENTA EN CUANTO A LAS ACTUACIONES SANITARIAS SOBRE MI PERSONA.
Mi voluntad, en los supuestos contemplados en el apartado segundo de esta declaración, es la siguiente:
Deseo que no me sea aplicada ninguna de las medidas de soporte vital, reanimación o cualquier otra con el fin de prolongar mi supervivencia.
Si No No me pronuncio
Deseo que se me proporcionen los tratamientos necesarios para paliar al máximo el dolor, sufrimiento o angustia extrema, aunque eso pueda acortar mi expectativa de vida.
Si No No me pronuncio
No deseo recibir ningún tipo de tratamiento o terapia que no haya demostrado efectividad o no esté específicamente destinada a aliviar mi dolor y/o sufrimiento.
Si No No me pronuncio
Deseo que, si llegada la circunstancia de tener que aplicar esta declaración, estuviera embarazada, se mantenga el soporte vital necesario para mantener el feto con vida y en condiciones viables al nacer, siempre que las técnicas que me tengan que aplicar no le afecten negativamente.
Si No No me pronuncio
Deseo que se facilite a mis seres queridos y familiares acompañarme en el trance final de mi vida si ellos lo manifiestan y se les informe de esta posibilidad.
Si No No me pronuncio
Deseo que se me garantice, sin perjuicio de lo anterior, la asistencia necesaria para procurarme una muerte digna.
Si No No me pronuncio
Otras (especificar si se desea).
CUARTO.-INSTRUCCIONES UNA VEZ DETERMINADA MI MUERTE.
Deseo donar mis órganos para transplantes en beneficio de otras personas que los pudieran necesitar, conforme a lo previsto en la legislación vigente.
Si No No me pronuncio
Deseo donar mi cerebro para la investigación en el caso de padecer la Enfermedad de Alzheimer, según lo dispuesto en la legislación vigente.
Si No No me pronuncio
Deseo donar el resto de mi cuerpo para la investigación o para la enseñanza universitaria, según lo dispuesto en la legislación vigente.
Si No No me pronuncio
Deseo que tras mi fallecimiento, mi cuerpo sea:
Inhumado Incinerado No me pronuncio
Deseo recibir asistencia religiosa (especificar que tipo)
No No me pronuncio Si:_________________________
QUINTO.- DESIGNACIÓN DE REPRESENTANTE/S:
Si se dieran las circunstancias, designo como mi representante, para que me sustituya en el otorgamiento de consentimiento informado, en los casos en que éste proceda a:
D/Dª_____________________________________________________________________________
Con DNI nº_____________________________, nacido el _____de_____________de___________,
Con domicilio en __________________________________________________________________
Localidad________________________________ Provincia________________________________
Para la utilización de este documento, así como para la interpretación de las posibles dudas que puedan surgir en su aplicación. Esta persona deberá ser considerada como interlocutor válido y necesario por el facultativo responsable de mi asistencia, y como garante de mi voluntad expresada en el presente documento.
En supuesto de renuncia, indisponibilidad o fallecimiento,
Deseo designar como representante sustituto de éste, con las mismas atribuciones, a:
D/Dª_____________________________________________________________________________
Con DNI nº_____________________________, nacido el _____de_____________de___________,
Con domicilio en __________________________________________________________________
Localidad________________________________ Provincia________________________________
SEXTO.- CONSIDERACIONES FINALES.
Por último, quiero dejar constancia de que esta declaración ha sido realizada libre y serenamente, con plena capacidad de obrar y con pleno conocimiento de los términos que aquí se expresan y que ésta es mi voluntad firme llegado el caso de tener que consultarse este documento para hacerlo efectivo.
Deseo expresar, finalmente, las siguientes consideraciones (cumplimentar si se desea)
Deberán acompañar fotocopias de los DNI del interesado y demás personas que figuren en el documento, debidamente acreditadas.
Una copia del presente documento, una vez registrado y aprobado por el Comité evaluador (según Decreto 100/2003 del B.O.A.), será incluida en mi historia clínica (tanto del centro de salud como del hospital de referencia) y otra quedará en poder de cada uno de mis representantes.
En el caso de que el presente documento no se otorgue ante notario sino ante testigos (mayores de edad, con plena capacidad de obrar, al menos dos de ellos sin relación de parentesco hasta el segundo de grado y sin vínculos de relación patrimonial alguna con el otorgante), los abajo firmantes declaran que la persona que firma este documento de instrucciones previas lo ha hecho de forma consiente y, hasta donde les es posible apreciar, voluntaria.
Primer testigo: D/Dª_______________________________________, con D.N.I.________________________
Firma:
Segundo testigo: D/Dª_______________________________________, con D.N.I.______________________
Firma:
Tercera testigo: D/Dª_______________________________________, con D.N.I._______________________
Firma:
SOLICITO: La inscripción de este documento de voluntades anticipadas, en el Registro de Voluntades Anticipadas del Servicio Aragonés de Salud.
En _____________________________---a_________ de_______________ de__________
Firmado: El interesado.
ILMO. SR. DIRECTOR GERENTE DEL SERVICIO ARAGONÉS DE SALUD
PROCEDIMIENTO DE REGISTRO DEL DOCUMENTO DE VOLUNTADES
ANTICIPADAS
Rellenar la solicitud de inscripción anexa (o un modelo similar) y adjuntarla al documento original (o una copia autentificada del mismo si se ha realizado ante notario). Debe acompañarse de fotocopias compulsadas del D.N.I. o pasaporte del otorgante y de cada uno de los testigos, así como declaración de éstos de no tener ninguna prohibición legal para actuar como tales.
La entrega se realiza en el Registro de Voluntades Anticipadas (Paseo María Agustín, 16) o en el centro de salud u hospital donde sea atendido el paciente. Puede ser presentado o enviado por el otorgante (paciente), así como por sus familiares o allegados, o por su representante legal, bien en persona ó por correo.
Podrán tener acceso a este documento en el Registro la persona otorgante o su representante legal, así como el médico que en ese momento preste asistencia en las situaciones en que el paciente no pueda manifestar su voluntad. El fichero automatizado de datos de carácter personal del Registro de Voluntades Anticipadas cumple con los requisitos establecidos en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal. El Servicio Aragonés de Salud, como órgano responsable del fichero, garantiza la confidencialidad y seguridad de estos datos.
MODELO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE VOLUNTADES ANTICIPADAS
Nombre y apellidos: (1) ____________________________________________________________________
D.N.I.: __________________ Fecha nacimiento: _____________________
Dirección: _________________________________________________________________
Población ___________________________________Código Postal: __________________
Teléfono/s: ________________________________________________________________
EXPOSICIÓN DE MOTIVOS:
Manifiesto que en fecha _____________ he otorgado documento de voluntades anticipadas ante (tachar lo que no proceda):
Notario Testigos: en presencia de las personas siguientes que actúan en calidad de testigos (sólo en el caso de haberse realizado ante testigos):
Testigo 1.
Nombre y apellidos: ________________________________________________________
D.N.I.: __________________________ Fecha nacimiento: __________________________
Dirección: _________________________________________________________________
Testigo 2.
Nombre y apellidos: ________________________________________________________
D.N.I.: __________________________ Fecha nacimiento: __________________________
Dirección: _________________________________________________________________
Testigo 3.
Nombre y apellidos: ________________________________________________________
D.N.I.: __________________________ Fecha nacimiento: __________________________
Dirección: _________________________________________________________________
2. He designado un representante que me sustituirá en el caso de no poder expresar mi voluntad con relación a las decisiones asistenciales que afecten a mi persona (sólo si se ha designado en el documento de voluntades anticipadas), que es:
Nombre y apellidos:________________________________________________________
D.N.I.: __________________ Fecha nacimiento: _____________________
Dirección: _________________________________________________________________
Población ___________________________________Código Postal: __________________
Teléfono/s: ________________________________________________________________
Para la utilización de este documento, así como para la interpretación de las posibles dudas que puedan surgir en su aplicación. Esta persona deberá ser considerada como interlocutor válido y necesario por el facultativo responsable de mi asistencia, y como garante de mi voluntad expresada en el presente documento.
En supuesto de renuncia, indisponibilidad o fallecimiento,
Deseo designar como representante sustituto de éste, con las mismas atribuciones, a:
D/Dª_____________________________________________________________________________
Con DNI nº_____________________________, nacido el _____de_____________de___________,
Con domicilio en __________________________________________________________________
Localidad________________________________ Provincia________________________________
_________________________________________________________________________________
(1) Señalar si se actúa en calidad de otorgante, representante legal, familiar o allegado.
3. Con el fin de facilitar el acceso del personal sanitario a esta información y al contenido del documento de voluntades anticipadas cuando lo consideren necesario, solicito la inscripción del documento de voluntades anticipadas que aquí acompaño, en el Registro de Voluntades Anticipadas del Servicio Aragonés de Salud, indicando que la inscripción supone:
Primer documento de voluntades anticipadas.
Revocación parcial de un documento de voluntades anticipadas anteriormente inscrito.
Revocación total de un documento de voluntades anticipadas anteriormente inscrito, sin sustituirlo por otro.
Sustitución del documento de voluntades anticipadas anterior.
Declaro, bajo mi responsabilidad, que el documento de voluntades anticipadas que aquí se acompaña se ajusta en su contenido y en las exigencias formales a la Ley 6/2002 de 15 de abril, y en concreto que los testigos y el representante en su caso tienen la capacidad necesaria y no incurren en la incompatibilidad que la Ley establece.
Esta solicitud implica la autorización para la cesión de los datos de carácter personal contenidos en el documento de voluntades anticipadas al profesional médico responsable, en los términos de la Ley 6/2002 de 15 de abril y del presente Reglamento.
En señal de conformidad, firmo este documento en____________, a _____ de _________ de _____
Firmado: El interesado
ILMO. SR. DIRECTOR GERENTE DEL SERVICIO ARAGONÉS DE SALUD
_____________________________________________________________________
(1) Señalar si se actúa en calidad de otorgante, representante legal, familiar o allegado.
Estos datos serán incorporados al fichero «Registro de Voluntades Anticipadas de Aragón». Para ejercer el derecho de acceso, rectificación y/o cancelación, el Órgano de la Administración responsable del mismo es el Servicio Aragonés de Salud.
