Formulario para Cuidadores Familiares

Identificándote y rellenando el formulario facilitará futuras dudas, consultas o petición de información, ya que servirá para localizarte y conocer datos básicos de quién eres y a quién cuidas.

Además, cuida2 está buscando la forma de hacer un foro de cuidadores, a partir de este blogg. Cuando esto sea posible los datos suministrados sobre Nombre/Nick y Correo Electrónico serán necesarios para acceder a el, y de ser necesaria una contraseña se te enviará a ese correo electrónico. ( Si luego no sabes "dónde lo has puesto", bastará con que me mandes mail pidiendo datos de acceso, pero no olvides poner siempre, al menos el mismo Nombre/Nick)

Los datos personales que nos ofrezcas pasan a formar parte de una base de datos de cuida2 y NUNCA se cederán los datos a terceros.. Si en algún momento deseas cambiar o eliminar tus datos, puedes hacerlo por pinchando aqui: Baja cuida2

COPIA EL FORMULARIO EN EL CUERPO DEL CORREO ELECTÓNICO QUE ENVÍES.
Rellena sólo lo que quieras rellenar. Luego envíalo a cuida2@gmail.com

NOTA: por supuesto aplicando en todo momento la Ley de Protección de Datos.

Guía del Derecho Fundamental a la Protección de Datos de Carácter Personal

Recomendaciones dirigidas a usuarios de internet (2006)

Agencia Española de Protección de Datos
-----------------------------------------------------------------------------------------------
SOY CUIDADOR FAMILIAR

Nombre /NICK:
Correo Electrónico:

Cuidador Familiar: Mujer [] Hombre [] - Edad _______años
¿Eres el cuidador principal ? SI [] NO []
¿Tienes alguien que te ayude ? SI________________________________
NO []

¿Has realizado algún curso para cuidadores ? NO [] SI []

Vivo en :Pueblo/Ciudad/Provincia:__________________________
Nacionalidad:Situación laboral:
CUIDAR [] Desemplead@ [] Trabajando [] Jubilad@ []

Nievel de Estudios:

Básicos [] Bachillerato [] Formación Profesional ____________________ Diplomatura____________________ Licenciatura_____________________PERSONAS

MAYORES DE LAS QUE CUIDO:_____
1.

Mujer [] Hombre [] Edad________

Enfermedad Principal de la Persona Mayor Dependiente_____________________.
Años de evolución , estadío o fase de la enfermedad:______________________________.

Relación con la Personas Dependiente de la que cuidas: es mi ____________.
Tiempo como cuidadora de esta persona:_________


2.
Mujer [] Hombre [] Edad________

Enfermedad Principal de la Persona Mayor Dependiente_____________________.
Años de evolución , estadío o fase de la enfermedad:______________________________.

Relación con la Personas Dependiente de la que cuidas: es mi ____________.
Tiempo como cuidadora de esta persona:_________


*En caso de cuidar a más de 2 Personas Mayores Dependientes, copiar tantos apartados (3,4,...) como fueran necesarios.