La atención a enfermos crónicos dependientes provee cuidados y servicios sanitarios con el objetivo de mejorar el estado de salud y la autonomía del usuario, facilitar la permanencia, en la medida de lo posible, en su domicilio o entorno social, contribuyendo a mejorar la calidad de vida tanto del paciente como del cuidador, respetando sus estilos de vida y sus preferencias.
1. Servicios comunes a todas las líneas asistenciales
a) Declaración Obligatoria de Enfermedades (Sistema de Enfermedades de Declaración bligatoria y otros registros específicos, como el Registro del Cáncer, Registro de Enfermedades Renales y otros en vigor o que se creen).
b) Declaración obligatoria de reacciones adversas a medicamentos al Centro de farmacovigilancia de Aragón.
c) Participación en programas de promoción de la salud, educación para la salud y prevención de la enfermedad.
2. Población diana
La atención a enfermos crónicos dependientes se prestará a las personas dependientes que, ante un proceso patológico, requieran una atención sanitaria en la que es importante la coordinación con los dispositivos sociales.
Las personas dependientes son las que tienen necesidad de asistencia y/o ayudas importantes para realizar las actividades de la vida diaria, por razones ligadas a la falta o a la pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual.
El Departamento de Salud y Consumo del Gobierno de Aragón tiene un gran interés en establecer la equidad en el acceso a los servicios sanitarios y lograr el mayor nivel de salud para toda la población aragonesa, prestando una especial atención a los grupos menos favorecidos y a aquellos que, por su situación y características, precisan de una mayor protección. En coherencia con ello, ha puesto en marcha un Programa de Atención a Enfermos Crónicos Dependientes, como instrumento orientado a la prevención de las situaciones de dependencia y a la oordinación de todos los recursos asistenciales implicados en el tratamiento de estos enfermos.
La amplia variedad de enfermedades crónicas que cursan o pueden cursar con dependencia y que se asocian a la necesidad de cuidados sanitarios hace muy difícil el establecer una tipología de pacientes susceptibles de atención sanitaria, así como un sistema de estandarización de cuidados. Por ello, para la inclusión de pacientes en este Programa se utilizan los criterios de diagnóstico del paciente y de la presencia de dependencia, entendida como la pérdida de capacidad funcional, o su previsible aparición, determinada a través de su valoración integral.
Se ha establecido un sistema que permite definir, agrupar y clasificar tanto los procesos que estos pacientes tienen como las necesidades que presentan y los cuidados que se les deben prestar. A través de un sistema de clasificación basado en:
1. El diagnóstico de los pacientes.
2. La fase de la enfermedad en la que se encuentran.
3. La dependencia establecida a través de su valoración funcional y cognitiva.
4. Los tipos de cuidados que precisan, relacionados, asimismo, con el diagnóstico, la fase de la enfermedad y la existencia o no de dependencia.
Diagnóstico: la atención a enfermos crónicos dependientes está dirigida a pacientes diagnosticados de enfermedades que pueden afectar a su salud física y mental, a su vida social y a su actividad laboral de manera muy distinta. Sin embargo, sólo se incluirán en el mismo tras valorar sus limitaciones y las posibilidades de actuación de los servicios sanitarios. Los pacientes crónicos susceptibles de requerir este tipo de servicios suelen presentar patologías del tipo osteomuscular, respiratorio, traumatológico y sus secuelas, del sistema nervioso, enfermedades genéticas, enfermedades avanzadas de órgano, etc.
Fases de la enfermedad: se han determinado las siguientes fases:
Fase aguda: este tipo de pacientes puede sufrir agudizaciones de su situación clínica o de descompensación que, en función de la gravedad y de los recursos necesarios para su tratamiento, condicionará le elección del proveedor de sus cuidados. La finalidad de los mismos será superar el proceso de agudización con las menores consecuencias posibles para el estado físico y funcional del paciente.
Fase de convalecencia: enfermedades que han superado la fase aguda pero que aún requieren de determinados servicios de salud y de atención sanitaria, con la finalidad de mejorar su salud y/o estado funcional. Son pacientes que presentan un déficit funcional recuperable. El principal objetivo de la intervención sanitaria es mejorar su capacidad funcional.
Fase de condición crónica (cronicidad y dependenecia): fase de un proceso con una duración igual o superior a un año que limita las actividades habituales de la persona y/o requiere atención sanitaria continuada. Término general que asocia enfermedades crónicas y deterioro, que incluye:
Pacientes cuya capacidad funcional, aunque limitada de forma irrecuperable, permanece estable. Se trata de pacientes en riesgo de perder esta estabilidad, bien por su situación de fragilidad o bien por la relevancia de su pluripatología, con frecuencia asociadas a problemas psicosociales. Se incluirían en este grupo los pacientes con daño cerebral orgánico, generalmente relacionado con la edad o una enfermedad física degenerativa, acompañada de deterioro cognitivo y alteraciones de la conducta, lesión medular, polirradiculopatías, etc.
Pacientes con enfermedad crónica discapacitante y con dependencia que requiere asistencia sanitaria continuada. El objetivo de los cuidados será mantener y
retardar en lo posible la disminución de su capacidad funcional una vez agotadas las posibilidades de recuperación. Se refiere a procesos progresivos, entre los que se pueden incluir, patología neurodegenerativa, esclerosis lateral amiotrófica, algunas formas de esclerosis múltiple y las demencias asociadas a procesos degenerativos seniles.
Fase terminal de la enfermedad: es aquella fase de la enfermedad avanzada, incurable y progresiva que afecta a la autonomía personal y sin posibilidades razonables de respuesta a un tratamiento específico, con un pronóstico de vida generalmente inferior a los seis meses, que genera una gran demanda de atención y cuidados sanitarios continuados y que se caracteriza por un gran impacto emocional en los enfermos, familiares y profesionales sanitarios. El principal
objetivo sanitario es la promoción del confort y la calidad de vida basada en el control de síntomas y el soporte emocional.
Presencia de dependencia establecida a través de su valoración funcional y cognitiva.
La inclusión de pacientes que por los diagnósticos que presentan pueden ser objeto de requerir este tipo de servicios, requiere efectuar su valoración funcional y cognitiva.
Tipos de cuidados: la valoración integral de los pacientes permite no solo identificar a
los individuos susceptibles de precisar este tipo de servicios, sino seleccionar el tipo de cuidados que precisan en función del tipo y fase de los problemas de salud que presentan y del objetivo perseguido con la asistencia sanitaria. Los tipos de cuidados de estos pacientes se clasifican en:
1. Cuidados agudos: hacen referencia al tratamiento y cuidados que precisa el paciente en el momento de sufrir una agudización de su enfermedad. Este tipo de cuidados tiene una duración limitada en el tiempo y su finalidad es conseguir que el paciente retorne a su estado de salud y funcional previo al proceso agudo, cuando sea posible, o al máximo que su enfermedad y situación permitan.
2. Cuidados de recuperación: su finalidad principal es la mejora del estado funcional
del paciente en un marco temporal establecido. Requieren de una valoración inicial de su estado funcional a través de una medida de valoración ya validada, y de un plan de rehabilitación individualizado.
3. Cuidados de mantenimiento: son aquellos cuidados prestados a un paciente, generalmente afectado de enfermedades crónicas debilitantes, con la finalidad de mantener su estado de salud y funcional actual si es posible. De forma general se espera una prestación de estos cuidados mantenida en el tiempo. Se diferencian en básicos (hacen referencia a la supervisión del paciente para la detección precoz de riesgos) y continuados (que implican asistencia sanitaria frecuente junto con seguimiento continuado).
4. Cuidados paliativos: es la asistencia integral, activa y continuada a los pacientes y sus familias por un equipo multiprofesional cuando la expectativa médica no es la curación.
Tras valorar el diagnóstico, la fase de la enfermedad, la dependencia de los pacientes, las posibilidades de actuación de los servicios sanitarios y la tipología de los cuidados que precisan, los pacientes susceptibles de estos servicios son los siguientes:
Pacientes con enfermedades crónicas progresivas en situación de dependencia funcional.
Pacientes inmovilizados.
Enfermos terminales.
Enfermos convalecientes postquirúrgicos o convalecientes de procesos agudos.
Discapacitados físicos y sensoriales con déficit funcional o sensorial severo originado por diferentes enfermedades, malformaciones o accidentes.
Ancianos de riesgo: mayores de 80 años que viven solos o con cónyuges en condiciones similares o peores a las suyas, con antecedentes de caídas, con ingresos hospitalarios frecuentes, con polimedicación o pluripatología, o con incontinencia o trastornos visuales y/o auditivos.
3. Cartera de servicios de la atención a enfermos crónicos dependientes.
Dada la extensión del documento, os invito a su descaga directa a través del Portal del Gobierno de Aragón (http://www.aragob.es/ ) o a través del enlace directo al mismo (ver ANEXO I)
PROGRAMA de atención de Enfermos Crónicos Dependientes.
ANEXO I: CARTERA DE ATENCIÓN A ENFERMOS CRÓNICOS DEPENDIENTES.
ANEXO II: RECURSOS Y PLAN DE ACTUACIÓN.
ANEXO III: COMPRA DE SERVICIOS A PROVEEDORES AJENOS AL SISTEMA DE SALUD DE ARAGÓN.
ANEXO IV: SISTEMA DE INFORMACIÓN
ANEXO V: ENFERMERÍA EN ATENCIÓN PRIMARIA.
ANEXO VI: EQUIPOS DE SOPORTE DE ATENCIÓN DOMICILIARIA (ESAD).
ANEXO VII: GUÍA DE FUNCIONAMIENTO DE LAS UNIDADES DE VALORACIÓN SOCIOSANITARIA (UVSS ).
ANEXO VIII: REHABILITACIÓN
ANEXO IX: ESCALAS DE VALORACIÓN FUNCIONAL Y COGNITIVA
ANEXO X: CIRCUITOS ASISTENCIALES Y FLUJOS DE DERIVACIÓN
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